Capítulo 6 - Técnicas Quirúrgicas Vasculares

6.1 Introducción

Las enfermedades vasculares son difusas e implacables. Pasan décadas hasta que la enfermedad comienza a producir manifestaciones clínicas. A pesar de los avances farmacológicos recientes que previenen la progresión de la enfermedad, no existe un tratamiento confirmado para corregir las enfermedades vasculares clínicamente manifiestas.

En el tratamiento de los pacientes con enfermedad vascular se debe tener en cuenta una serie de factores:

En primer lugar, hay que suponer que los pacientes con manifestaciones clínicas tienen una enfermedad más generalizada y avanzada de lo que es clínicamente aparente, con afectación de múltiples territorios arteriales y órganos.

En segundo lugar, la mortalidad previsible de las operaciones en cirugía vascular supera a la mortalidad previsible de todas las intervenciones quirúrgicas programadas, excepto las más complicadas. Para minimizar las complicaciones es fundamental una evaluación completa y un tratamiento perioperatorio minucioso, junto una técnica quirúrgica meticulosa.

Por último, la esperanza de vida de los pacientes con enfermedad vascular clínicamente manifiesta está limitada significativamente en comparación con la población general. Además, cada intervención tiene su propia esperanza de vida media.

Las técnicas quirúrgicas empleadas en cirugía vascular difieren según la patología a tratar y, dentro de ellas, según el sector topográfico a intervenir. Suelen ser a menudo profilácticas y siempre paliativas. Hay varios factores importantes para la selección entre las alternativas quirúrgicas como el estado de salud del paciente, factores anatómicos específicos que pueden condicionar la vía de abordaje y la durabilidad asociada a una intervención determinada.

La distribución anatómica de la enfermedad vascular ejerce una influencia determinante en la elección de la técnica quirúrgica. El éxito de una reconstrucción arterial radica en la idoneidad del flujo de entrada y de salida.

Gracias a los avances técnicos en las últimas décadas, se ha hecho posible la actual estandarización de las indicaciones y técnicas quirúrgicas. De un modo general las podemos dividir:

A. TÉCNICAS DE CIRUGÍA VASCULAR DIRECTA
B. TÉCNICAS DE CIRUGÍA VASCULAR ENDOVASCULAR

6.2 Técnicas de Cirugía Vascular Directa

En este apartado definiremos conceptualmente las diversas técnicas y presentaremos los principios técnicos.

6.2.1 Principios técnicos

Para realizar cualquiera de las técnicas descritas en cirugía vascular abierta existen unos principios técnicos generales.

6.2.2 Vía de abordaje

Antes de la realización de la incisión en piel es preciso la colocación del paciente de forma adecuada para la correcta exposición arterial. Cada arteria tiene su vía de abordaje.

6.2.3 Exposición arterial

Una vez realizada la incisión de la piel y planos subyacentes se localiza la arteria a exponer, disecándola por su plano periadventicial con cuidado de no lesionar la vena adyacente. La colocación de separadores en ocasiones autoestáticos, facilita el acceso a la arteria.

6.2.4 Clampaje arterial

Una vez disecado el trayecto arterial a tratar se delimita el sector con gomas elásticas rodeando el vaso. Para realizar las técnicas de cirugía vascular abierta es preciso interrumpir la circulación sanguínea en ese sector. El flujo se interrumpe proximal y distalmente (reflujo), así como el reflujo de colaterales. Para realizar el clampaje existen diferentes técnicas. De forma convencional se usan loops de silicona o clamps atraumáticos que comprimen el vaso desde fuera. La otra forma menos convencional y usada cuando la anterior no es posible en el clampaje endoluminal con sonda-balón.

Fig.1 Técnicas de clampaje

6.2.5 Tolerancia al clampaje y métodos de protección

Conocer la tolerancia al clampaje arterial de los distintos sectores anatómicos lleva asociado conocer los métodos para minimizar la isquemia. Se debe reducir en todo lo posible la duración del clampaje, controlar de forma óptima la presión arterial proximal y evitar la coagulación de la sangre fundamentalmente en las zonas distales al clampaje (heparinización sistémica o local). En caso de territorios arteriales en los que sea necesario mantener la perfusión se utilizan shunts o derivaciones.

Fig. 2 Métodos de protección durante el clampaje.

6.2.6 Arteriotomías

La arteriotomía es la incisión limpia en la pared del vaso con apertura de la luz. Se realiza con un bisturí fino (nº 11) y posteriormente se completa con una tijera fina (tipo Pott). Puede ser longitudinal o transversal dependiendo de la técnica quirúrgica.

Fig. 3 Arteriotomía longitudinal

6.2.7 Suturas

La sutura del vaso tratado se puede realizar directamente o mediante la interposición de un parche para evitar la estenosis del vaso. La técnica de sutura debe incluir todas las capas del vaso y en caso de arterias siempre se debe realizar desde dentro (íntima) hacia fuera (adventicia) para evitar el desprendimiento de placas de ateroma.

Fig. 4 Dirección correcta de la aguja en la sutura vascular

Fig. 5 Imagen de suturas arteriales.

6.2.8 Anastomosis

Tanto los injertos venosos como los protésicos requieren una preparación de la boca a anastomosar. Los vasos o vasos-injertos pueden unirse de tres formas diferentes: latero-terminal o término-lateral, término-terminal y latero-lateral.En el caso de las anastomosis latero-terminal o término-lateral es importante la angulación de la salida y entrada de las anastomosis.

Fig. 6. Representación anastomosis T-T y T-L

6.2.9 Injertos y prótesis

La cirugía vascular no comenzó a desarrollarse verdaderamente hasta la llegada de injertos que podían sustituir segmentos arteriales.

Podemos dividirlos en dos grandes grupos.

• biológicos que pueden ser autoinjertos o aloinjertos (de cadáver).

• sintéticos como el dacron (tareftalato de polietileno) o el PTFE (politetrafluoroetileno expandido).

Una vez realizadas las anastomosis los injertos se tunelizan mediante unos instrumentos específicos para ello de forma ortotópica (siguiendo el camino natural del vaso afectado) o heterotópica (extranatómica).

Fig. 7 Imágenes de anastomosis con injerto venoso o protésico.

6.2.10 Comprobación de la revascularización

Una vez finalizadas las anastomosis es importante comprobar intraoperatoriamente que existe un paso adecuado de sangre por la región tratada. Para ello existen varias formas, la más común es comprobar que existe pulsos distalmente, mediante el doppler en la región distal o realizando una arteriografía intraoperatoria.

6.2.11 Hemostasia

Es necesario comprobar la estanqueidad de las anastomosis antes de proceder al cierre de las heridas operatorias.

6.2.12 Procedimientos quirúrgicos abiertos

6.2.12.1 Técnicas desobstructivas

• Embolectomía: extracción de un émbolo habitualmente mediante una sonda-balón (Fogarty). Empleado en isquemias agudas embólicas.

Fig. 8: Técnicas desobstructivas

• Trombectomía: extracción de trombo producido “in situ” en situaciones de arteriosclerosis crónica que se reagudiza.

• Endarterectomía: extracción de la íntima y parte de la capa media de una arteria afectada de ateromatosis. Se realiza cuando la lesión es segmentaria y corta. Realizada frecuentemente en zonas de bifurcaciones arteriales como en región carotídea y bifurcación femoral.

Fig. 9 Realización de una tromboendarterectomía

6.2.12.2 Cirugía con injertos o prótesis

• Angioplastia: se realiza tras una endarterectomía para evitar estenosis y ampliar la región arterial tratada de forma segmentaria.

Fig. 10 Ampliación de la región arterial tratada con un parche para evitar estenosis

• Técnica de by-pass o derivación: consiste en derivar sangre de una zona donante (proximal) a otra receptora (distal) saltando la zona obstruida. Para realizar la derivación se puede emplear un injerto biológico del paciente como la vena safena o emplear un material sintético.

Fig. 11Revascularización aorto-bifemoral

Fig. 12 Uso de injertos venosos o protésicos para la revascularización de extremidades inferiores.

6.2.12.3 Amputaciones

La amputación de una extremidad o amputación mayor es consecuencia de la desfavorable evolución de la enfermedad de base, en muchos casos múltiples procesos concomitantes, que afectan a los pacientes con patología vascular. Indicar una amputación no tiene necesariamente connotaciones negativas. En muchos casos es una indicación primaria y de elección que evita procedimientos terapéuticos inútiles de revascularización; disminuyendo así la morbilidad y mortalidad.

Los objetivos terapéuticos de la amputación son la resección de los tejidos que estén necrosados, alivio del dolor, cicatrización por primera intención y posteriormente la formación de un muñón funcional para el uso de una prótesis que haga posible la deambulación del paciente.

Existen unos principios básicos a tener en cuenta antes de realizar una indicación de amputación:

- Valoración preoperatoria básica

- En ocasiones es necesaria una cirugía de revascularización para garantizar la correcta cicatrización del muñón.

- Valoración de la existencia de cirugías ortopédicas previas y prótesis.

- Sección ósea adecuada que permita un cierre sin tensión. El hueso debe quedar libre de aristas cortantes.

- Sección limpia del nervio para evitar las neuralgias del muñón.

- Ligadura de los paquetes vasculares.

- Vendaje elástico protector una vez finalizado salvo en zonas digitales.

- Movilización postoperatoria precoz.

Fig13 Resumen de los distintos niveles de amputación mayor.

Cuando el nivel de amputación afecta a los dedos del pie nos referimos a ello como amputación menor. En estos casos en nivel de amputación es transfalángico o transmetatarsiano sumado a un desbridamiento y drenaje de la zona afectada.

Fig. 14 Niveles amputación menor

6.2.12.4 Cirugía de varices

El tratamiento quirúrgico convencional del síndrome varicoso esencial tiene como principio básico la extirpación de los segmentos venosos insuficientes.

La exploración con eco-doppler permite precisar la actitud quirúrgica y marcar los segmentos venosos insuficientes y conservar los competentes.

Cuando la insuficiencia venosa procede de la vena safena interna o de la vena safena externa la técnica quirúrgica se define por:

- Ligadura de la vena en la región de su desembocadura en el sistema venoso profundo (cayado a nivel de la ingle o hueco poplíteo) además de sus colaterales. Es necesario ligar todas las colaterales para evitar recidivas.

- Disección y ligadura de la vena a nivel maleolar.

- Extirpación con fleboextractor intraluminal a través de esas dos incisiones.

Fig. 15 Safenectomía

6.3 Técnicas de Cirugía Endovascular

El desarrollo de las técnicas de imagen, como la angiografía digital portátil, ha permitido un tratamiento mínimamente invasivo, seguro e integral del paciente con enfermedad vascular. Además de la realización de las técnicas endovasculares también ha hecho posible la comprobación intraoperatoria de las técnicas de revascularización abierta.

Cada técnica de cirugía endovascular requiere el correcto conocimiento de los materiales necesarios para realizarlas.

6.3.1 Vías de abordaje

Para los tratamientos endovasculares se precisa una arteria o vena lo más cercana a la superficie cutánea y que a ser posible nos facilite una navegación cómoda hasta el vaso que vamos a tratar. Tradicionalmente el abordaje que más se ha utilizado para tratar patología arterial es a través de la arteria femoral derecha, pero la necesidad de acceder a vasos lejos de la femoral, o cuando este abordaje no facilita las posteriores maniobras para tratar la lesión final o simplemente cuando se encuentra obstruido han hecho que se popularicen otras vías de abordaje como las arteria radial y humeral en los miembros superiores o la poplítea en el miembro inferior. Hoy día prácticamente cualquier arteria es usada como vía de abordaje ya sea por punción percutánea o abordaje quirúrgico directo. En cuanto al abordaje venoso los mas comunes son las venas yugular interna, subclavia, femoral y poplítea.

6.3.2 Técnica básica de punción

La técnica básica de canalización arterial percutánea consiste en tres pasos (técnica de Seldinger). El primero es la punción de la luz con una aguja hueca con el bisel siempre mirando hacia arriba. Posteriormente se avanza a través de la aguja y hacia la luz del vaso con una guía o “alambre”. Por último se retira la aguja para colocar un introductor a través de la guía lo que nos da paso a la luz arterial.

6.3.3 Dispositivos intraluminales

La angioplastia transluminal (ATP) o dilatación con balón de una lesión arterial es una técnica que sirve para producir una rotura de las capas íntima y media de la arteria para desplazar la lesión del vaso hacia el exterior y recuperar el calibre de la luz arterial. Las lesiones deben sobredilatarse ligeramente por encima del calibre teórico del vaso para que sea más electiva.

Fig. 16 Balón de angioplastia

Fig. 17 Arteriografía. Procedimiento de recanalización femoropoplítea con balón

Una vez que hemos realizado la dilatación, dependiendo del resultado angiográfico o del tipo de lesión, podemos o no usar un stent.

El concepto de stent (muelle o malla metálica) vascular se utilizó en humanos por primera vez en 1985 por Palmaz.

Además de no trombogénicos, los stents deben ser flexibles, fáciles de implantar, con capacidad de dilatación y sujeción y resistentes a las fracturas.
Existen múltiples tipos de stent pero podemos resumirlos en:

 Stent no recubiertos o recubiertos.
 Stent expandibles por balón o autoexpandibles.
 Stent de acero inoxidable o nitinol (aleación de níquel y titanio).

Dependiendo de la lesión a tratar o su localización usaremos uno u otro tipo.

Fig. 18 Stent expandible por balón

Fig. 19 Stent autoexpandible

Fig. 20 Stent normal y recubierto

El concepto de endoprótesis o prótesis endovascular consiste en un dispositivo que consta de una malla metálica recubierta de un tejido biocompatible como el dacron o el PTFE. Se usan sobre todo para la reparación de aneurismas.

Fig. 21 Modelo de endoprótesis de aorta para aneurismas abdominales infrarrenales

Materiales para embolización. En ocasiones es necesaria la oclusión de un vaso para realizar un tratamiento completo o sellar un vaso que sangra o tratar malformaciones vasculares. Existen diferentes tipos de materiales de sellado dependiendo de la lesión y del tamaño del vaso.

Fig. 22 Diversos materiales para embolización.

6.3.4 Cirugía endovascular varices

En los últimos años se han introducido para el tratamiento de las varices procedimientos endovasculares que evitan la extracción de la vena safena y las incisiones inguinales para la ligadura del cayado. Estas técnicas, láser y radiofrecuencia, se basan en la introducción a lo largo del trayecto de la safena un catéter que emite una fuente de calor intenso en su punta y produce una ablación de la vena, quemadura, retracción y fibrosis.

Fig. 23 Esquema de funcionamiento y dispositivos de radiofrecuencia

En los últimos años se han desarrollado tratamientos endovasculares para las varices consistentes en la ablación química de estas venas mediante la inyección de microespumas, vapor de agua o diferentes tipos de pegamentos.

Fig. 24 Ablación química

6.4 Bibliografía

1. Medicina Vascular. Complemento de Braunwald. Tratado de Cardiología. 2ª Edición. Mark A. Greager, Joshua A. Beckman. Edt Elservier Saunders 2013.
2. Rutherford´s Vascular Surgery. 8Th Edition. Rutherford. Jack L. Cronenwett MD, K. Wayne Jhonston. Elservier Saunders 2014.
3. Vascular Surgery. Haimovici’s. VII th Edition por . Enrico Ascher. Wiley-Blacwell 2012.
4. Encyclopedie Médico-Chirurgicale. Angéiologie. Editions Thecniques. Paris
5. Surgery of the Arteries to the Head. Ramón Berguer y Edouard Kieffer. Editorial Springer-Verlag 1992.