Capítulo 1 - Anatomía Vascular

1.1 Anatomía Arterial

El sistema arterial puede representarse como un reloj de arena asimétrico en cuyo centro se encuentra el corazón, una de las mitades del reloj de arena corresponde a la circulación pulmonar y la otra a la circulación arterial sistémica. Es esta última la que vamos a estudiar.

1.1.1 Aorta

La aorta se origina a partir de la válvula aórtica, en el ventrículo izquierdo, y se dirige hacia arriba, adelante y la izquierda en un trayecto que oscila entre 3 y 5 cm (aorta ascendente) para posteriormente girar atrás e izquierda, aproximadamente hasta el cuerpo de la cuarta vértebra dorsal (cayado aórtico), desde aquí desciende verticalmente a todo lo largo del tórax y el abdomen (aorta descendente) hasta la cuarta vértebra lumbar donde se bifurca en las arterias ilíacas comunes.

Fig.1 Trayecto de aorta y venas cava superior e inferior.

La aorta es un cilindro cuyo diámetro suele ir disminuyendo desde su origen en el ventrículo hasta su terminación en el abdomen. En el hombre joven y sano su diámetro a nivel de aorta ascendente es de 25-30 mm y a partir de la salida de los troncos supraaórticos (TSA) va disminuyendo hasta los 18-20 mm en la porción final.

La aorta ascendente se encuentra prácticamente dentro del pericardio y en este segmento está íntimamente unida al tronco de la arteria pulmonar en su porción inferior y a la arteria pulmonar derecha y aurículas en la cara posterior. Por la izquierda cruza la arteria pulmonar izquierda y en la cara anterior nos encontraríamos los recesos de las pleuras pulmonares, pericardio y esternón.

Fig. 2 Aorta ascendente y estructuras relacionadas

El cayado es el segmento del que surgirán los TSA (las arterias Tronco Braquiocefálico, Carótida común izquierda y Subclavia izquierda) a nivel de su borde superior, su cara lateral izquierda está limitada por la pleura mediastínica, el pulmón izquierdo y los nervios neumogástrico y frénico izquierdo, la cara derecha estaría próxima a la vena cava superior, la cara posterior entraría en contacto con la tráquea , el borde izquierdo del esófago y el conducto torácico, la cara inferior se encuentra sobre el pedículo de arteria pulmonar y el bronquio izquierdo, finalmente la cara anterior está en relación con el peto esterno costal.
La aorta descendente comienza a nivel de la cuarta vértebra dorsal y se divide en una porción torácica y otra abdominal. El segmento torácico termina a nivel diafragmático y, en su inicio, se localiza en la cara izquierda de los cuerpos de las vertebras dorsales para ir situándose en la cara anterior de los cuerpos vertebrales y por detrás del esófago a medida que desciende. En este segmento nacen las arterias bronquiales, esofágicas medias, mediastínicas posteriores e intercostales.

Fig. 3 Arco aórtico y aorta descendente

 

Finalmente la aorta atraviesa el diafragma por un orificio formado lateralmente por los pilares del diafragma y por entrecruzamientos de fibras musculares por su cara anterior. Por el mismo orificio,detrás de la aorta, pasa el conducto torácico.

La aorta abdominal comienza a la salida de la aorta del orificio diafragmático, aproximadamente a nivel del undécima vértebra dorsal y termina entre la cuarta y quinta lumbar. Por detrás se apoya en la cara anterior vertebral y cubre cerca del diafragma la Cisterna de Pecquet y el origen del conducto torácico, por delante está en gran medida cubierta por el peritoneo. A sus lados se encuentran abundantes ganglios y cadenas linfáticas y está rodeada por una red nerviosa simpática. Su cara derecha está flanqueada por la vena cava inferior. La cara anterior cambia a medida que desciende la aorta, de manera que en la porción mas próxima al diafragma se encontrarían píloro y primera porción del duodeno. En la cara anterior de este segmento de la aorta abdominal se encuentra el origen de las arterias diafragmáticas inferiores y el Tronco Celiaco. El segmento intermedio de la cara anterior de la aorta abdominal se encontraría el istmo pancreático y por debajo laterceraporción del duodeno. Cruzan por delante de la aorta las venas que van a dar origen a la vena porta y la vena renal izquierda en su trayecto hacia a vena cava inferior. También se van a originar en este segmento las arterias mesentérica superior (anterior) y renales (lateralmente). Por último el segmento terminal de la aorta abdominal es completamente retroperitoneal y no está cubierto por ningún órgano. Unos 4-5 cm antes de la bifurcación aórtica se origina la arteria mesentérica inferior. La aorta termina dividiéndose en dos arterias ilíacas comunes y la arteria sacra media.

A lo largo de toda la aorta abdominal se originan posteriormente las arterias lumbares (5 pares).

Fig. 4 Aorta abdominal y sus ramas

1.1.2 Troncos Supraaórticos

De la aorta ascendente surgen las arterias coronarias que no vamos a tratar en este tema. Aunque existe una gran variedad anatómica, en el 70% de los sujetos, a nivel del cayado surgen por separado tres grandes vasos: Tronco Braquiocefálico, Carótida común izquierda y subclavia izquierda.

El Tronco Braquiocefálico (también llamado arteria innominada) es la primera rama que surge y la de mayordiámetro (12-15 mm). Se origina a nivel del manubrio esternal, sigue un trayecto póstero-superior y a 4-6 cm de su origen se bifurca en carótida común derecha y subclavia derecha (detrás de la unión costo-clavicular derecha).

Fig. 5 Tronco Braquiocefálico y sus ramas

La arteria subclavia derecha se origina del TBC y se dirige hacia axila y miembro superior derecho pasando detrás del músculo escaleno anterior. La arteria subclavia izquierda se origina directamente del arco aórtico, asciende lateralmente dentro del mediastino y se arquea hacia cara posterior para pasar detrás del escaleno anterior a nivel de la fosa supraclavicular. Ambas arterias subclavias bordean la cúpula pleural. La arteria vertebral nace de la cara cefálica de la subclavia y es su primera rama; siguiendo un trayecto bastante recto penetra en el agujero transverso d C6 y asciende a través de los agujeros transversos vertebrales hasta C1, se introduce en el cráneo por el agujero occipital y asciende por la cara inferior del tronco del encéfalo para unirse con la vertebral contralateral en un único vaso: la arteria basilar. En un 25% de los casos ambas vertebrales presentan el mismo calibre, en el 50% la arteria vertebral izquierda es dominante y en el 25% restante es la vertebral derecha la dominante.

La arteria basilar junto con las carótidas internas dará lugar al Polígono de Willis.

La arteria carótida común derecha se origina del TBC en la base del cuello mientras que la carótida común izquierda nace directamente del cayado de la aorta en el mediastino. Ambas arterias ascienden por el cuello por debajo y medial al músculo esternocleidomastoideo. A nivel del ángulo de la mandíbula se bifurcan en carótida interna y externa.

La arteria carótida externa tiene menor diámetro que la interna e irriga la cara, el cuero cabelludo, la oronasofaringe, el cráneo y las meninges. Estas ramas de la carótida externa tienen gran importancia en caso de obstrucción carotídea o vertebral ya que pueden ser fuente de colateralidad.

La arteria carótida interna se divide en cinco grandes segmentos: bulbo, porción cervical, porción petrosa, porción cavernosa y porción cerebral. El bulbo se localiza en el origen de la carótida interna, el segmento cervical no contiene ramas importantes, la porción petrosa corresponde al segmento inmediatamente posterior a la entrada de la carótida interna en el cráneo por el orificio carotídeo de la porción petrosa del hueso temporal (tampoco en esta porción existen ramas importantes pero existen pequeñas ramas pterigopalatinas que conectan con ramas etmoidales de la arteria maxilar interna y pueden servir de vías colaterales), la porción cavernosa se denomina sifón carotídeo (forma de S) y en ella se origina la arteria oftálmica, la porción cerebral contribuirá a la formación del Polígono de Willis y de ella se originaran las arterias cerebrales anteriores y medias.

Fig. 6 Origen TSA y trayecto de arterias carótidas

El Polígono de Willis es un anillo vascular que rodea el diencéfalo (silla turca e hipófisis) y esta formado en su mitad anterior por la arteria comunicante anterior y cerebrales anteriores, la mitad posterior estaría formada por la carótida interna, las comunicantes posteriores, y arteria basílica. A este nivel surgen las arterias cerebrales posteriores. Solo el 20% de la población tiene un anillo completo con todos los vasos presentes.

1.1.3 Miembros Superiores

Inmediatamente después de su origen las arterias subclavias pasan por la zona anatómica conocida como salida del tórax que está delimitada en su base por la primera costilla y el mediastino superior y su techo llegaría hasta la salida del quinto nervio cervical con la clavícula y los músculos subclavios incluidos.

En una visión tridimensional podemos imaginar una pirámide con vértice en el manubrio, borde superior formado por la clavícula, músculo y tendón subclavio y base en la primera costilla. Este espacio no es estático sino que se abre y cierra con los movimientos de la extremidad superior.

Por esta región pasa en posición anterior, prácticamente en la unión entre primera costilla, clavícula y manubrio la vena subclavia. Inmediatamente detrás de la arteria subclavia, separada de la vena por el músculo escaleno anterior, y rodeada por las ramas del plexo braquial por encima (C4-C7), por debajo (C7-T1) e inmediatamente posterior la inserción del músculo escaleno medio.A su vez, el estrecho torácico puede dividirse en tres espacios bien definidos:

1.- Espacio intercostoescalénico

Es el triángulo formado por el escaleno medio, el escaleno anterior y la primera costilla. Por el discurren la arteria subclavia y el plexo braquial. La vena subclavia se sitúa más anteriorpor lo que es difícil su compresión en este espacio.

Fig. 7 Espacio interescalénico

2.- Canal Costoclavicular

Su límite anterior es la clavícula y el músculo subclavio. La cara posterior es la primera costilla, de tal forma que se dispone como una pinza que puedecomprimir todo el paquete vasculonervioso.

Fig. 8 Esquema del espacio costo-clavicular

3.- Túnel Subpectoral

Compuesto por la inserción del pectoral menor pudiendo, atrapar todos las estructuras vasculonerviosas.

Fig. 9 Esquema del espacio subpectoral

Otras estructuras anatómica que se encuentran en esta zona son el ganglio estrellado, los nervios frénicos y dorsales, el nervio torácico largo, la cúpula del pulmón y, en el lado izquierdo, el conducto torácico.

La arteria axilar es la continuación de la arteria subclavia, comienza en la parte media de la clavícula y desciende en dirección al hueco axilar finalizando en e borde inferior del músculo pectoral mayor, donde pasa a denominarse arteria humeral. Durante su trayecto da origen a 5 ramas colaterales que se conectan a su vez con ramas de las arterias subclavia y humeral, estableciendo una importante red de colaterales.

La arteria humeral se extiende a todo lo largo de la cara interna del brazo, desde el borde inferior del músculo pectoral mayor hasta la flexura del codo, algo por debajo de la interlínea articular del codo se produce la bifurcación humeral en dos ramas: las arterias cubital y radial. En su trayecto se encuentra acompañada de dos venas humerales y el nervio mediano.

Fig. 10 Trayecto arteria humeral

La arteria radial se origina a nivel de la flexura del codo, en la bifurcación humeral, y corre por el borde externo del antebrazo hasta la apófisis estiloides del radio. A este nivel penetra en la región palmar de la mano y se anastomosa con una rama cubital para formar el arco palmar profundo. Junto a la arteria van dos venas satélites y está rodeada por músculos y tendones antebraquiales. A nivel de la muñeca está en relación con el ligamento lateral externo de la articulación radio-carpiana, con la cara dorsal del escafoides, el trapecio y pasa por debajo de los ligamentos que forman la tabaquera anatómica. Durante su trayecto emite ramas que va a irrigar la musculatura del antebrazo, el primer dedo, la cara externa del carpo y la rama radiopalmar, que conecta con la cubital terminal para formar el arco palmar superficial.

La arteria cubital suele tener un diámetro algo mayor que la radial y se origina igualmente a nivel de la bifurcación humeral, en la flexura del codo, para dirigirse hacia el borde interno de la región palmar donde da una colateral, la cúbito palmar, que formará junto a la radial terminal el arco palmar superficial. En su trayecto va a ir acompañada de dos venas satélites y el nervio cubital, en su porción mas proximal también por el nervio mediano. Inicialmente, en el antebrazo, está en un plano profundo y, a medida que desciende hacia la muñeca, se va haciendo mas superficial. Da numerosas ramas musculares y para la cara interna del carpo.

Fig. 11 Arterias cubital, radial y arco palmar

Del arco palmar superficial se van a original las arterias digitales y del arco palmar profundo las arterias del carpo, las perforantes y las interóseas palmares.

1.1.4 Arterias Viscerales

Existe una gran variabilidad anatómica en las arterias viscerales y sus ramas, producto del desarrollo embrionario humano. En esta fase existen una aorta dorsal, de la que se desarrollará la aorta del adulto, y una aorta ventral conectada con la anterior por numerosas arterias segmentarias. A partir de la cuarta semana de gestación la aorta ventral y las segmentarias involucionan hasta desaparecer salvo la 10ª, 13ª y 21ª que darán lugar respectivamente al Tronco Celíaco, la arteria Mesentérica Superior y la arteria Mesentérica Inferior.

Fig. 12 Ramas de la aorta abdominal

El tronco celíaco (TC) se origina aproximadamente a nivel de D12-L1 y, en su configuración mas frecuente (75%), se divide en tres ramas: gástrica izquierda, esplénica y hepática común.

Fig. 13. TC y sus ramas

La arteria mesentérica superior (AMS) se origina a nivel de L1, entre 0’2 y 2 cm por debajo de tronco celíaco y su primera rama suele ser la pancreático duodenal inferior que conecta con la pancreático duodenal superior y la gastroduodenal, ramas de del tronco celíaco, con lo que se establece una importante red de colateralidad. Otra de sus ramas, la cólica media, conectará con la rama ascendente de la cólica izquierda, rama de la mesentérica inferior, dando lugar a otra vía colateral conocida como arteria marginal de Drummond. 

Fig. 14 AMS y sus ramas

La arteria mesentérica inferior (AMI) se origina a nivel de L3 y da la cólica izquierda y varias ramas sigmoideas que a su vez conectan con ramas de las arterias hipogástricas.

Fig. 15 AMI y sus ramas

La anatomía vascular de laarterial renal normal consta en la gran mayoría de los pacientes (70 a 75%) de una única arteria por cada riñón que se origina lateralmente de la aorta. Normalmente este origen aórtico se produce a la altura del segundo cuerpo vertebral lumbar, inmediatamente inferior a la salida de la arteria mesentérica superior. Antes de alcanzar el hilio renal la vena renal se dispone anterior a la arteria y ésta anterior a la pelvis renal. La arteria renal derecha tiene un curso descendente debido a la posición levemente mas baja del riñón correspondiente y pasa por detrás de la vena cava inferior (VCI). Por otro lado, la arteria renal izquierda que se origina por debajo de la derecha tiene una orientación mas horizontal o incluso levementecefálica debido a la posición mas alta del riñón correspondiente. Ambas arterias tienen una dirección posterior por la ubicación renal. Cercano al hilio renal se produce la primera ramificación de la arteria renal, su rama segmentaria posterior, que se ubica por detrás de la pelvis renal. La arteria principal continúa su trayecto hasta que se divide en 4 ramas segmentarias anteriores justo a nivel del hilio: apical, superior, media e inferior.

Fig.16 Arteria renal

1.1.5 Miembros Inferiores

Consideramos que la vascularización arterial de miembros inferiores comienza a partir de la división de la aorta en dos arterias ilíacas comunes o primitivas y finaliza a nivel de los pies.
El origen de las arterias ilíacas comunes(ver Fig. 4) se sitúa aproximadamente a nivel del espacio intervertebral L4-L5 y finaliza en la bifurcación ilíaca donde se divide en arteria iliaca externa e hipogástrica, mas o menos a nivel del borde inferior del cuerpo de L5. Su longitud varía entre 4,5 y 7 cm y se separan en un ángulo de 60º. En relación con otras estructuras hay que señalar que la vena ilíaca común derecha corre algo posterior a la arteria, mientras que la izquierda inicialmente es posterior a la arteria pero inmediatamente se sitúa en su borde interno.

La arteria hipogástrica o ilíaca interna es la mas medial de las ramas de la común y se encarga de vascularizar las vísceras pélvicas, genitales externos y la región póstero interna del muslo.

Fig. 17 Arterias iliacas

La arteria ilíaca externa va desde la bifurcación ilíaca (borde inferior del cuerpo de L5) hasta el anillo crural, mide aproximadamente 10 cm y tiene unos 7 mm de diámetro. En los jóvenes es mas o menos recta y en los ancianos tiende a ser mas tortuosa. En su trayecto se originan tan solo tres ramas: ureteral inferior, epigástrica y circunfleja ilíaca.

La arteria femoral común comienza en el anillo crural como continuación de la ilíaca externa y finaliza en la bifurcación femoral, donde se divide en arterias femoral superficial y profunda. La importancia quirúrgica de la arteria femoral común nos obliga a detenernos en sus relaciones anatómicas: situada a nivel de la ingle se encuentra en un espacio (Triángulo de Scarpa) limitado lateralmente por los músculos sartorio (borde externo) y pectíneo (borde interno), por encima se encontraría cubierta por la piel, tejido subcutáneo, vena safena interna, cadena ganglionar superficial y una aponeurosis que cubre los músculos antes mencionados. Íntimamente relacionados con la arteria encontraremos la vena femoral común en su borde medial y al nervio crural en su borde externo. El trayecto de la arteria es corto (4-5 cm), recto y da tres ramas colaterales.

La arteria femoral profunda surge posterior en la bifurcación femoral y va a ser responsable de emitir numerosas ramas que van a irrigar la musculatura del muslo. En su origen corre por la cara posterior de la femoral superficial pero pronto se hunde en la masa de músculos aductores. Tiene numerosas variables anatómicas. Esta arteria tiene una función primordial en el desarrollo de circulación colateral en la extremidad cuando se produce una obstrucción de la femoral superficial.

La arteria femoral superficial nace en la bifurcación femoral, en la cara anterior del muslo, y finaliza a nivel del anillo del tercer abductor, en la cara interna del muslo, unos centímetros por encima del cóndilo femoral interno. Donde pasa a denominarse arteria poplítea. En su trayecto da pequeñas ramas para vascularizar el vasto interno del cuádriceps y la arteria anastomótica magna, que conecta con ramas de la arteria femoral profunda.

Fig. 18 Arterias femorales

La arteria poplítea es la continuación de la femoral superficial, comienza en el borde interno del fémur a nivel delanillo del tercer abductor, y termina en el anillo del sóleo en el hueco poplíteo donde se bifurca en tibial anterior y tronco tibioperoneo. Casi todo su trayecto discurre longitudinalmente en el rombo formado por los músculos semimembranoso y semitendinoso en el borde supero interno, el bíceps femoral en el borde súpero externo y ambas masas gemelares que forman la porción inferior del rombo.

Fig. 19 Arteria poplítea, vista posterior

En su trayecto la vena poplítea se sitúa por detrás, por fuera y recibe el cayado de la vena safena externa, también el nervio ciático poplíteo interno pasa posterior a la arteria. En su trayecto da ramas articulares y gemelares.
La arteria tibial anterior nace en la bifurcación poplítea como una rama anterior. Su trayecto va desde el anillo del sóleo hasta el ligamento anular del tarso, sobre la interlínea articular tibio-tarsiana, donde pasa a denominarse arteria pedia. La arteria tibial anterior, poco después de su origen, atraviesa el espacio interóseo para descender hasta el tobillo en medio del compartimento anterior. En su trayecto se acompaña de dos venas tibiales y el nervio tibial anterior. Da numerosas colaterales musculares y hacia el maléolo interno.

La arteria pedia comienza en el espacio intermaleolar como continuación de la tibial anterior, corre por fuera del borde externo del tendón del extensor del 1º dedo y finaliza a la altura del primer espacio intermetatarsiano donde se anastomosa con la arteria plantar externa.

El tronco tibioperoneo es la rama posterior en la bifurcación poplítea, se inicia un poco por encima del anillo sóleo y tiene una longitud variable entre 1 y 8 centímetros, se acompaña de dos gruesas venas satélites y termina al dividirse en la tibial posterior y la peronea.

La arteria peronease origina a unos 4 cm del anillo del sóleo y acaba a la altura del maléolo externo cuando se divide en las arterias peroneas anterior y posterior. Esta arteria tiene menor diámetro que las arterias tibiales y también va acompañada de dos venas satélites.

La arteria tibial posterior tiene el mismo origen que la peronea y termina en el conducto calcáneo donde se divide en las arterias plantar interna y externa. Su trayecto es posterior a la tibia, se acompaña de dos venas y del nervio tibial posterior. Da origen a numerosas ramas musculares y ósea y finaliza en dos arterias plantares.

Fig. 20 Arterias tibiales

Las arterias plantares se originan de la arteria tibial posterior en el surco calcáneo, son dos, interna y externa, en relación al borde del pie por el que surcan. La mas voluminosa es la plantar externa que forma el arco plantar y acaba conectando con la pedia.