Capítulo 1 - Anatomía Vascular

 

1.2 Anatomía Venosa

El sistema venoso general podemos imaginarlo como una pirámide en cuyo vértice está el corazón y la sangre fluye en esta dirección. Al igual que en el árbol arterial existe un sistema venoso pulmonar.

1.2.1 Sistema Venoso de la Cava Superior

Sería responsable de colectar la sangre venosa de los miembros superiores, cabeza y parte de tórax.

A nivel del miembro superior las venas se dividen en: sistema venoso superficial y profundo.

Las venas del sistema profundo del miembro superior siguen en la mano y el antebrazo el mismo trayecto que las arterias y se denominan igual, con la salvedad que son dos venas las que acompañan a cada arteria. A nivel de la vena axilar su posición se hace anterior a la arteria y recibe las principales venas del sistema superficial de la extremidad superior: las venas basílica y cefálica. La vena axilar, al llegar a la clavícula, pasa a denominarse vena subclavia y a nivel de la articulación esternoclavicular confluye con la vena yugular interna para formar el Tronco Venoso Braquiocefálico (TVB).Ambos troncos confluyen a nivel de la cara posterior del primer cartílago costal derecho donde se unen para formar la vena cava superior que desembocará en la aurícula derecha. Su diámetro oscila entre 14 y 18 mm, siendo la izquierda algo mayor y casi con el doble de longitud.

Fig. 21 Sistema venoso profundo del miembro superior

El sistema superficial sigue siempre un trayecto subcutáneo, por encima de las aponeurosis musculares, no son satélites de ninguna arteria y tienen numerosas comunicaciones con el sistema profundo (venas perforantes). A nivel de la mano nos encontraremos los plexos venosos subungueal y del pulpejo de los dedos que dan lugar a las venas digitales, que drenan hacia las venas del dorso de la mano y, en menor medida, de la palma. Estas venas se continúan en el antebrazo por una amplia red superficial en la que destacan la vena cubital (que da lugar a la vena basílica) por en borde interno, la vena radial (da origen a la cefálica) por el borde externo y la vena mediana.
En el brazo nos encontraremos con dos venas superficiales importantes: la cefálica y la basílica. La vena cefálicacorre por el borde externo del bíceps hasta el surco delto-pectoral donde perfora la aponeurosis y desemboca en la vena axilar. La vena basílica se hace subaponeurótica en el tercio medio del brazo para desembocar unas veces en la vena humeral y otras en la axilar.

Fig. 22 Sistema venoso superficial del miembro superior

Toda la sangre venosa del cráneo, de la cara y de la parte anterior del cuello confluye en tres troncos: vena yugular interna, yugular externa y yugular anterior. Las venas de la nuca y parte posterior del cuello desembocan en las venas raquídeas, vena vertebral y vena yugular posterior.

La vena yugular internacorrespondería al sistema profundo y recibe toda la sangre del cerebro, cráneo, cara y cuello irrigados por la carótida y sus ramas. Se origina en la base del cráneo, en la porción externa del orificio rasgado posterior y tiene un trayecto paralelo a la carótida interna y común hasta finalizar a nivel de la articulación costo-clavicular cuando se une a la vena subclavia para formar el Tronco Venoso Braquiocefálico. A medida que desciende su calibre aumenta, oscilando entre los 9 y 12 mm.
El sistema superficial de cabeza y cuello se conforma principalmente por la vena yugular externa sigue un trayecto subcutáneo que va desde el ángulo de la mandíbula al tercio medio de la clavícula, recoge principalmente la sangre de las venas maxilar interna y temporal superficial para drenar a su vez en la vena subclavia.

El otro componente superficial, la vena yugular anterior, se origina en la zona supra hioidea, desciende verticalmente hacia el manubrio esternal y allí gira para perforar las aponeurosis cervicales y desembocar en la vena subclavia.

Fig. 23 Venas de cara y cuello

1.2.2 Sistema Venoso de la Cava Inferior

A nivel del miembro inferior las venas se también se dividen en: sistema venoso superficial y profundo.

En el pie y la pierna las venas profundas son satélites de las arterias, reciben el mismo nombre y son dobles por cada arteria. Tan solo la vena poplítea en la pierna y la femoral, en el muslo, son únicas.

La vena poplítea se sitúa por detrás de la arteria y comparte con ella la vaina vascular, hay que destacar que en ella desemboca una de las principales venas superficiales: la safena menor (externa).

Las venas femorales común, superficial y profunda son la continuación de la vena poplítea y una vez atraviesa el arco crural pasa a denominarse vena iliaca externa. A nivel inguinal desemboca en la femoral común la otra gran vena superficial: la safena mayor (interna).

Fig. 24 Sistema venoso profundo del miembro inferior

La red venosa superficial se origina en un rico plexo venoso a nivel plantar (esponja venosa), mientras que en el dorso del pie desaguan las venas dorsales de los dedos en numerosas venas subcutáneas, de grueso calibre. Todas estas venas van a confluir en dos grandes troncos superficiales: la vena safena interna y la externa.

La vena safena menor (externa) pasapor detrás del maléolo externo, asciende hacia la línea intergemelar, se hace subaponeurótica en tercio medio de la pierna y desemboca en la vena poplítea a nivel del hueco poplíteo. En su trayecto va acompañada del nervio safeno externo.

Fig. 25 Vena Safena externa

La vena safena mayor (interna)sigue un trayecto ascendente por la cara interna de la extremidad inferior desde el borde anterior del maléolo interna hasta nivel inguinal, unos 3-4 cm por debajo del arco crural, para desembocar en la vena femoral común.

Fig. 26 Vena Safena interna

Las dos redes venosas superficial y profunda están conectadas por numerosas venas perforantes, llamadas así porque “perforan” las aponeurosis que separan ambas redes venosas. Algunas de estas venas perforantes juegan un papel destacado en el desarrollo de patologías venosas.

Continuando con el sistema venoso profundo dijimos que la continuación de la vena femoral, una vez que atraviesa el arco crural y penetra en el abdomen, es la vena ilíaca externa, que se dirige oblicuamente hacia atrás, arriba y adentro siguiendo el borde interno del psoas. En relación a la arteria, la vena es posterior y medial. A nivel de la unión sacroilíaca se une con la vena hipogástrica para formar la vena ilíaca común.

La vena hipogástrica se corresponde en su trayecto con el de la arteria homónima, es corta, unos 4 cm, y gruesa. Esta vena recoge en gran medida la sangre de la musculatura, estructuras y vísceras que se encuentran formando la pelvis.

Como hemos dicho previamente la unión de las venas ilíaca externa e hipogástrica, a la altura de la unión sacroilíaca, da origen a la vena iliaca común o primitiva. Ambas iliacas comunes, derecha e izquierda convergen en un ángulo de 60º para formar la vena cava inferior, a la derecha de la columna y aproximadamente a la altura del espacio entre cuarta y quinta lumbar. La derecha suele tener una longitud de 5,5 cm mientras que la izquierda, 7,5 cm, es mas larga. Llama la atención que en la mayoría de los individuos esta vena no está dotada de válvulas y solo reciben una colateral, la vena sacra media.

La vena cava inferior es el gran tronco venoso que recoge la sangre de los miembros inferiores, pelvis y abdomen. Se forma a partir de la unión de las dos venas ilíacas comunes, su trayecto es paralelo al borde derecho de la aorta, aunque comienza a desviarse hacia la derecha a nivel de L1, pasa por detrás del hígado, atraviesa el diafragma por un hiato propio yfinaliza en la aurícula derecha. Mide entre 20 y 25 cm, la mayor parte de ellos en la cavidad abdominal y solo los 3.4 cm finales se localizan en la cavidad torácica. En su origen tiene un diámetro de 20-22 mm y va aumentando a medida que asciende (24-26 mm en la porción media y 30-32 mm en la zona terminal. No tiene válvulas en su recorrido salvo la válvula terminal de Eustaquio. Van a desembocar en la cava inferior las venas diafragmáticas inferiores, las venas lumbares, las capsulares medias, las espermáticas u ováricas, las venas renales, la vena umbilical, la vena porta y las venas suprahepáticas.

Fig. 27 Venas iliacas y cava inferior

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1.3 Sistema Linfático

El sistema circulatorio se compone de tres subsistemas o árboles: el arterial, el venoso y el linfático. El arterial tiene la función de distribuir la sangre oxigenada que llega de los pulmones a las cavidades izquierdas del corazón por todo el cuerpo para aportar a nuestras células nutrientes y oxígeno. El sistema venoso recoge la sangre, el CO2 que eliminan las células tras intercambiarlos por el oxígeno y otros materiales de desecho celular para devolverlos hacia el corazón y los pulmones y finalmente el sistema linfático es el encargado de realizar funciones de recogida de sustancias que hay que devolver hacia el torrente circulatorio pero que no son transportables por las venas (generalmente proteínas de alto peso molecular), ayudar al transporte de grasas desde el tracto digestivo, realizar una función de filtrado de algunos fluidos corporales y generar anticuerpos.
Los líquidos que circulan por el sistema linfático se denominan linfa y quilo, el primero es de color cristalino o y el segundo de color lechoso (éste se encuentra solo en los conductos linfáticos intestinales). Son unos líquidos muy parecidos a la sangre pero sin glóbulos rojos, ricos en proteínas de alta densidad (macroproteínas que no pueden circular por los capilares venosos) y en linfocitos (células que intervienen muy activamente en los procesos defensivos e inmunitarios de nuestro cuerpo).
Actualmente estábien establecido que los capilares linfáticos son tubos de extremo ciego, formados por una única hilera de células endoteliales (bastantes similares a las células de los capilares sanguíneos y con el mismo origen embriológico) pero con ausencia de membrana basal o, si existe, presenta extensas fenestraciones que permiten el paso de proteínas de alto peso molecular y partículas.

Fig. 28. Linfangión

Los capilares linfáticos se reúnen para formar vasos de mayor calibre (100-200 micras) rodeados por músculo liso y con capacidad vasomotora. Estos vasos van confluyen en otros cada vez mayores que ya tienen paredes con tres capas bien definidas: íntima, media y adventicia, y en su interior válvulas que evitan el reflujo y están separadas entre sípor distancias que puede oscilar entre unos milímetros y varios centímetros.

Fig. 29 Esquema del espacio capilar

El sistema linfático humano, a nivel superficial, incluye los vasos linfáticos superficiales o primarios que forman una red dérmica compleja de canales en forma de capilares que drenan en vasos linfáticos secundarios localizados en el espacio subdérmico.
Estos vasos linfáticos primarios y secundarios van paralelos a las venas superficiales y drenan en una tercera

Fig. 30 Representación 3D de conductos linfáticos y sus filamentos de anclaje

capa de vasos linfáticos más profunda localizada en la grasa subcutánea adyacente a la fascia. A este nivel, en miembros inferiores, existen dos grupos colectores: medial y lateral. El canal medial se origina en el dorso del pie y sigue el trayecto de la vena safena interna hasta los ganglios inguinales, el canal lateral comienza en la cara lateral del pie, asciende hasta tercio medio de pierna donde se hacen anteriores y acaban siguiendo el trayecto de los linfáticos mediales. Una barrera muscular y numerosas válvulas ayudan a que el flujo linfático activo siga un recorrido unidireccional hacia los ganglios linfáticos secundarios y subcutáneos. También hay un sistema intramuscular de vasos linfáticos paralelo a las arterias profundas y drena en los compartimientos musculares, las articulaciones y las membranas sinoviales. Los sistemas linfáticos superficiales y profundos posiblemente funcionen en forma independiente, excepto en los estados anormales, aunque hay pruebas de que se comunican cerca de los ganglios linfáticos.
La linfa drena desde las extremidades inferiores hacia el tronco linfático lumbar, que se une al tronco linfático intestinal y la cisterna del quilo para formar el conducto torácico (diámetro de 2 mm con una longitud aproximada de 45 cm) que vacía en la vena subclavia izquierda.

Fig. 31 Cadenas linfáticas en miembro inferior

Fig. 32 Cadenas y ganglios linfáticos pélvicos, abdominales y torácicos con drenaje en vena subclavia izquierda

Los vasos linfáticos del brazo izquierdo drenan en el tronco linfático subclavio izquierdo y posteriormente en la vena subclavia izquierda. Los canales linfáticos del brazo derecho drenan en el tronco subclavio derecho y posteriormente en la vena subclavia derecha.

Fig. 33 Cadenas linfáticas en miembro superior y cervical

Fig. 34 Esquema de la distribución general de conductos y ganglios linfáticos

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